任占华医生的科普号

单性的胆食切除手术是不需要放“T＂”形管引流的，一般应用在胆道手术中。但凡是要切开胆总管进行取石或者探查时，一般都需要放“T”形管引流、把胆管内的泥沙样结石以及含毒素的胆汁排出去，使胆道的炎消退。另外

气管异物是常见的紧急意外，时间就是生命，切不可延误处理。海姆立克（Heimlich) 手法是一种简单、有效地解除气道异物阻塞的急救方法。1.操作步骤(1)站位法：即患者神志尚清醒，能站立，急救人员从背后抱住其腹部，一手握拳，将拇指一侧放在患者腹部（脐稍上位置）；另一手握住握拳之手，急速冲击性地、向内上方压迫其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。如果患者为孕妇或非常肥胖，应双手抱紧患者的胸部中段，而不要握住肋骨或胸骨下缘。(2)腹部冲击法：患者自己稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上（如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等），以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击，重复进行，直至异物排出。(3)幼小儿童的急救方法：急救人员取坐位或者单膝跪地，将婴儿俯卧于急救人员一侧手臂上，手要拖住婴儿的头及下颌，头部低于躯干。急救人员将前臂靠在膝盖或大腿上，用另一手掌根部向前下方，用力叩击婴儿背部肩胛骨之间，每秒一次，拍打五次。然后用手固定婴儿头部，两前臂夹住婴儿躯干，小心将其翻转呈仰卧位，翻转过程中，需要保持婴儿头部低于躯干，用两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次，每秒一次。上述动作反复进行，直至异物清除。 2.注意事项：对心搏呼吸停止的患者要行心肺复苏术。现场救治同时要呼叫“120”， 行喉镜或支气管镜下异物取出，紧急状态时可行环甲膜

肝内胆管结石是否需要治疗和如何治疗取决于结石对机体造成的危害大小。一般来说，肝内胆管结石较小，分布在较小胆管分支或肝脏边缘胆管，仅引起局部的炎症或者局部的胆汁排泌障碍，短时间内不会引起主要肝管阻塞和肝实质损害，不危害身体健康，病人没有明显不适，不需要手术治疗，定期复查观察局部肝组织变化即可；但引起胆道梗阻、胆道感染、肝脏病损、胆管细胞癌等严重危害机体健康的肝内胆管结石，必须进行手术治疗。临床上，肝胆外科医生根据胆管结石的临床病理特点，结合每一病人的具体情况设计肝胆管结石的手体手术方案，以消除或减轻肝胆管结石对机体造成的损害。一、肝内胆管结石的临床病理特点肝内胆管结石具有如下重要的临床病理特点，对指导手术治疗有一定的临床意义。1、区段性分布结石沿肝内病变胆管树引流区域呈区段性分布；2、并存胆管狭窄及受累肝组织萎缩多并存肝胆管狭窄、受累肝段或亚肝段萎缩，甚至胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症；3、肝脏毁损性病变胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌；4、萎缩增生复合征在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩-增生性改变。5、有的并存肝外胆管结石部分病例并存肝外胆管结石和/或Oddi括约肌功能障碍。二、肝内胆管结石的治疗原则和手术治疗方法一直以来，肝内胆管结石的治疗原则是取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。因此，肝胆管结石的基本术式有肝叶切除、胆道探查取石、胆肠吻合术。首选治疗是去除病灶的肝叶切除术。无论采取哪种手术方式，均难于完全避免残留结石或残留病变。只能最大程度地降低结石残留率，提高治疗效果。肝叶切除联合胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。胆道探查取石是几乎所有肝内胆管结石手术中不可或缺的操作步骤。胆肠吻合是治疗肝胆管结石的重要手段，其目的是维持胆汁引流通畅，从而避免发生狭窄、胆道感染，防止结石复发。1、胆管切开取石术胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。适应于：（1）并发急症胆管炎和重症急性胆管炎旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。（2）结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄，术后需要采取积极措施预防结石复发。2、肝部分切除术适应于有局限性肝实质破坏的肝内胆管结石，包括区域型肝内胆管结石和弥漫型肝内胆管结石并局限性肝实质破坏者（另文专述）。下列病变提示局限性肝实质破坏，为肝部分切除适应证：（1）肝叶或肝段萎缩；（2）难以取净的多发性结石； （3）难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；（4）合并慢性肝脓肿；（5）合并肝内胆管癌。3、胆肠吻合术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已经去除的有胆管狭窄特别是肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石病例。3.1 胆肠吻合术适应证胆肠吻合术在肝内胆管结石治疗中的应用已非常普遍，但并非所有病例均适合胆肠吻合术，常用适应证有：（1）合并肝外胆管肿瘤、扩张、狭窄特别是肝门部胆管狭窄者：（2）难以取尽的肝内胆管结石：结石分布于两侧肝叶不可能完全清除，或虽然局限但技术上难于清除或切尽者；（3）oddi括约肌功能障碍：胆总管管下端松弛或炎性狭窄；（4）胆管损伤无法行生理性修复或重建。3.2 胆肠吻合术手术时机胆肠吻合术治疗肝胆管结石的手术时机：没有急性胆管炎发作，没有手术禁忌证。3.3 胆肠吻合术技术要点（1）胆管壁血运良好、粘膜正常；（2）吻合口够大、粘膜对粘膜的全层缝合；（3）吻合口上无胆管狭窄或结石梗阻存在；（4）胆汁输入袢不能过短。3.4 胆肠吻合术有效的前提只有在取尽肝内外胆管结石、切除萎缩胆管及肝组织、彻底解除胆道狭窄的基础上才能显现其治疗价值。4、合并肝外胆管结石的治疗各种手术均需探查并处理肝外胆管结石，结合Oddi括约肌功能状态进行手术方式选择。（1）Oddi括约肌功能正常—术中同时去除肝外胆管结石经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌。（2）Oddi括约肌松弛—胆总管横断和胆管空肠端侧Roux-en-Y吻合术合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术，由此可减少经胆管下端途径的返流性胆管炎。胆管横断、胆管空肠端侧吻合可以避免保留胆管下端所致的“污水池综合征”。（3）Oddi括约肌狭窄—胆管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠侧侧Roux-en-Y吻合术。以上手术在选择好适应证、具备成熟微创手术条件的医院可以在腹腔镜下完成。5、肝移植术适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的IIc型肝胆管结石，即终末期胆汁性肝硬化。

【科普小课堂】得了肝内钙化灶，怎么办？病人最喜欢问的七大问题一、为什么会得肝内钙化灶？肝脏会因为各种原因受损伤，肝脏受伤以后会自我修复，修复以后会留一个个小的瘢痕，久而久之一些钙盐沉积这些瘢痕上，瘢痕变硬钙化就形成了肝内钙化灶。肝内钙化灶的具体发病原因目前还不清楚，有七种人容易得肝内钙化灶。一是肝内慢性炎症的人群，比如喝酒、熬夜、劳累等都很伤肝（最常见）；二是肝脏受过外伤的人群，比如被碰撞、被挤压（较常见）；三是肝脏寄生虫感染的人群，比如感染肝吸虫、肝包虫，寄生虫引起肝内慢性炎症（较常见）；四是肝内胆管结石的人群，肝内胆管结石引起肝内慢性炎症（少见）；五是肝血管瘤病人（少见）；六是肝癌病人（很少见）;七是先天发育异常，胎儿在子宫里就有肝内钙化灶（很少见）。二、得了肝内钙化灶有什么表现？绝大部分患者（肝内慢性炎症、肝脏受过外伤、先天发育异常）没有任何症状，体检时通过腹部彩超偶然发现。个别病人（比如合并寄生虫感染、肝内胆管结石、肝血管瘤等）可有右上腹腹胀或者隐痛不适。三、如何判断是否得了肝内钙化灶？通过以下检查方可知晓：常规体检：腹部彩超。肝内钙化灶在腹部彩超下面的表现类似于肝内胆管结石（强回声），经验不足的医生可能会误诊为肝内胆管结石，患者往往会非常紧张，这种情况建议做进一步检查。进一步检查：腹部CT或MRI，进一步确诊肝内钙化灶，可以很好地与肝内胆管结石相鉴别（肝内钙化灶长在胆管外面的肝实质，肝内胆管结石则仅仅长在胆管里面），最重要的是排除肝包虫、肝血管瘤、肝癌等等常见病因。四、得了肝内钙化灶怎么办？得了肝内钙化灶，不要害怕和恐惧，找准形成肝内钙化灶的原因是关键。首先需要排除是否是肝包虫、肝血管瘤或者肝癌导致形成的肝内钙化灶（这三种情况最严重，排除就没有大问题了）；其次肝内钙化灶要和肝内胆管结石相鉴别，肝内胆管结石生长在胆管里面，肝内钙化灶生长在胆管外面，（一个在里面，一个在外面）；如果进一步排除肝内胆管结石，那么肝内钙化灶则考虑是慢性炎症、创伤或者先天发育异常形成的小的瘢痕。这些瘢痕形成后不会自行消退，一般也不会继续发展，更不会对身体健康有什么影响。综上所述，如果排除肝包虫、肝血管瘤、肝癌、肝内胆管结石等肝脏其它病变，肝内钙化灶不影响身体健康，不需要特殊处，半年复查一次腹部彩超即可。五、肝内钙化灶和肝内胆管结石怎么区别？肝内钙化灶：分布于胆管腔外的肝实质，不会堵塞胆管引起胆管扩张，不会堵塞胆管引起腹痛、发烧等不适，不会引起肝脏萎缩和癌变。肝内胆管结石：分布于胆管腔内，往往会堵塞胆管引起胆管扩张，病人表现腹痛、发烧等不适，严重者会引起肝脏萎缩和癌变。六、怎样预防肝内钙化灶？不喝酒，不熬夜，不乱吃东西，不过度劳累，保持心情愉悦，适当锻炼身体，增强自身抵抗力。如果有肝包虫、肝血管瘤、肝癌、肝内胆管结石等肝脏疾病要及时治疗，还要记得每年到医院做体检。七、肝内钙化灶的患者饮食需要注意什么？无症状的病人，按照平常正常饮食即可。有腹部不适症状的病人饮食要规律，不要饱一顿饿一顿，饮食要清淡，如稀饭、素菜，尽量少吃油腻的食物，如肥肉、猪蹄、火锅等。微信报道操作流程：微信扫一扫上方的二维码，关注好大夫，点击程瑶医生的工作站，然后验证手机号，填写个人信息，填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。温馨提醒文章作者：程瑶副主任医师门诊时间：周四下午咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室医院地址：重庆市南岸区天文大道288号

围产期深静脉血栓（DVT）是一种致命性的疾病，非孕期深静脉血栓常发生在远端，孕期常发生在近端髂股静脉，且以左侧常见。肺栓塞（PE）则多发生在产褥期，80%发生在产后3周内。超重、高龄、少动、有静脉血栓史、使用辅助生殖技术、多胎、产褥期出血、剖宫产、贫血、输血等，都是DVT相关危险因素。 　　妊娠期妇女出现单侧肢体疼痛、肿胀、下腹疼痛、腰痛、低热、呼吸困难、胸痛、咯血等症状和体征时，应考虑存在DVT和PE的可能。除非有严格的药物使用禁忌证，否则应尽早进行经验性抗凝治疗。即便是超声检查正常，有上述典型的症状和体征，也不能完全排除DVT和PE的可能，需在第3天和第7天复查超声，如无异常可停止抗凝治疗。产后考虑PE时，可行胸部CT检查或CT肺动脉造影，以明确诊断。 　　治疗已确诊DVT和PE的妊娠妇女，因维生素K拮抗剂在妊娠早期会增加流产机会，晚期引起中枢神经系统损伤，并影响胎儿的凝血系统，增加产程中胎儿的出血，故不适合本阶段应用。一般首选低分子肝素，1mg/kg，每日2次；病情稳定后可改为1.5mg/kg，每日1次。分娩期间，如应用低分子肝素，24小时内不能行椎管内麻醉。 　　临近分娩时发生的DVT，应视为一种临床高危情况，可考虑使用普通肝素，其见效快，一旦过量容易被鱼精蛋白中和。但在引产和局麻前12小时要停止皮下注射，6小时停止静脉注射。产后抗凝在药物的选择上，肝素或华法林都是适合的，这两种药物都不通过乳汁排泄。建议抗凝治疗应至少应用至产后6周，总疗程不小于3个月。另外DVT孕妇可穿弹力袜，帮助减轻疼痛和水肿。 　　对于危及生命的PE，则应根据病情进行静脉溶栓、介入取栓及外科手术取栓治疗。

联合服用药物治疗2周，停药1月后行碳13呼气试验检查幽门螺旋杆菌。

（一） 烧烧面积和深度烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据。1、烧伤面积的估计（1） 中国新九分法将人体各部位定为11个9%，头面颈为体表面积的9%；双上肢为18%；躯干（含会阴1%）为27%；双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%）11×9%+1%=100% 儿童头部较大而下肢较小，应结合年龄计算：头部= 9+（12-年龄）；下肢= 46-（12-年龄）（2） 手掌法不论年龄大小或性别差异，将病人手掌五指并拢，单掌面积为体表面积1%。2、烧伤深度的识别按国际惯用的三度四分法，即I度、浅II度、深II度、III度。三度四分法的临床特征：（1） I度烧伤（红斑性烧伤）局部干燥，疼痛，微肿而红，无水疱。3-5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合。（2） 浅II度烧伤（水疱性烧伤）局部红肿明显，有大而饱满的水疱形成，内含淡黄色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。创基潮红，质地软，温度高，疼痛剧烈，感觉过敏。7--14天痊愈。愈后不留瘢痕，但有色素沉着。（3） 深II度烧伤局部肿胀，水疱小、扁薄，创基微湿，红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛微痛。3-4周勉强愈合，愈后留有瘢痕，基本保存皮肤功能。（4）III度烧伤（焦痂性烧伤）致伤原因不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄,严重者炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液，发凉，感觉消失，拔毛不痛，可见栓塞的血管网。需手术植皮。（二） 烧伤严重性分度1、轻度烧伤：总面积9%以下的Ⅱ°烧伤；2、中度烧伤：总面积10%-29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；1、重度烧伤：烧伤面积30%~49%或Ⅲ°面积10%-19%的烧伤；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积不到上述百分比，但有下列情况之一者：合并休克；有复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）；中、重度吸入性损伤。2、特重度烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°面积20%以上烧伤。3、儿童烧伤严重性分类按成人标准减半。

CapeOX方案：奥沙利铂130mg/m2,静脉输注2小时，d1;卡培他滨片 1000mg/m2，每日2次，d1-14；每3周重复，共24周。

介入放射临床中华医学会放射学分会介入学组下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀，严重患者可出现休克，其病死率为30％。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国，肺动脉栓塞的年发病数为60 万，病死率为25％ ～ 30％（15 ～ 20 万／ 年）。在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病发病率的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。北京阜外医院连续900 例尸体检查资料证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病的11％。肺动脉栓塞的栓子75％ ～ 90％来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。既往为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉（IVC）内编织滤过网的方法，以阻挡IVC系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器是1967 年推出的Mobin-Uddin 伞形滤器系统， 需经静脉切开置入。经过40 多年的不断改进，滤器的品种增多，滤过效果提高，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面， 由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上的关注。目前，滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器（又称临时永久两用滤器）3 类。1 下腔静脉滤器(IVCF) 置入、取出的适应证和禁忌证1．1 下腔静脉滤器(IVCF) 置入术的适应证1．1．1 绝对适应证：1．1．1．1 已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证者； ②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。1．1．1．2 肺动脉栓塞， 同时存在下肢深静脉血栓形成者。1．1．1．3 髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。1．1．1．4 诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。1．1．1．5 急性下肢深静脉血栓形成， 欲行经导管溶栓和血栓清除者。1．1．2 相对适应证 主要为预防性滤器置入，选择需谨慎。1．1．2．1 严重创伤， 伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。1．1．2．2 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。1．1．2．3 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。1．1．2．4 高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。1．1．2．5 高龄、长期卧床伴高凝血状态。1．2 下腔静脉滤器(IVCF) 置入术禁忌证1．2．1 绝对禁忌证慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。1．2．2 相对禁忌证①严重的大面积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者；②伴有菌血症或毒血症；③未成年人；④下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。1．3 下腔静脉滤器(IVCF) 取出术适应证1．3．1 临时性滤器或可取出滤器。1．3．2 滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。1．3．3 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。1．3．4 预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。1．4 下腔静脉滤器(IVCF) 取出术禁忌证1．4．1 永久性滤器置入后。1．4．2 可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。1．4．3 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。1．4．4 已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者（如易栓症）。2 下腔静脉滤器(IVCF) 置入和取出方法2．1 术前准备2．1．1 患肢超声和（或）血管造影检查了解DVT的范围、程度和性质。必要时作增强CT 和CTA 检查，以明确肺动脉栓塞情况。2．1．2 凝血功能和肝肾功能测定包括凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体检测（参考值：0 ～ 0．256 mg ／ L）、肝功能、肾功能和血常规检查。2．1．3 签署知情同意书向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。2．1．4 准备好手术所需器材和药品备好下腔静脉滤器(IVCF) 和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液（12 500 u ／ 支）1 ～ 2 支，对比剂50 ～ 100 ml，溶栓剂如尿激酶20 万～ 100 万u 及各种急救药品。准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用。2．2 操作步骤下腔静脉滤器(IVCF) 置入和取出前应详细阅读产品说明书，因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。2．2．1 目前常用的下腔静脉滤器(IVCF)2．2．1．1 临时性下腔静脉滤器(IVCF)：LGT Tempofilter Ⅱ（LGT-TFⅡ），通常经右侧颈内静脉置入， 滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。LGT-TFⅡ设计置入时间为6 周，需要取出滤器时，局麻下作小切口分离出锚索，将锚索、留置管和滤器一起撤出即可。2．2．1．2 永久性下腔静脉滤器(IVCF)： ① Simon Nitinol Filter（SNF）： 可由两侧股静脉、颈内、锁骨下静脉或肘前静脉置入[9-10]。②Trap Ease Filter （TEF）：可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静脉置入[9-10，16]。③LPVenaTechFilter （LP-VTF）：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。2．2．1．3 可取出下腔静脉滤器(IVCF)：本类滤器置入后可在规定的时间内取出， 也可不取出使其成永久性滤器。①Gunther Tulip Filter （GTF）可经两侧股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤器，置入后12 d 内可经颈内静脉由专用回收器（Günther Tulip Retrieval Set）取出。②OptEase Filter （OEF） 的置入方法同TEF，置入后12 d 内可经一侧股静脉由鹅颈或其他圈套器结合导引管取出。③ZQL 型可取出腔静脉滤器可经右颈内静脉或两侧股静脉置入，置入方法类似2 节Z 形支架，置入2 周内可经右颈内静脉取出，取出方法同GTF。（4）Aegisy 可取出滤器可经两侧股静脉置入，置入后2 周内可经股静脉取出，取出方法同OEF。2．2．2 下腔静脉滤器(IVCF) 置入步骤2．2．2．1 选择入路：下腔静脉滤器(IVCF) 一般经健侧股静脉置入，但在双侧髂股静脉均有血栓或IVC 内存在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。2．2．2．2 IVC 造影：所有下腔静脉滤器(IVCF) 置入前均需作IVC 造影，以了解其形态、管径、有无血管迂曲、腔内血栓、解剖变异（重复IVC、左侧IVC 等）等。2．2．2．3 确定双肾静脉开口的位置： 滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下的IVC 内，但造影时肾静脉水平或其下4 cm 的TVC 内存在血栓时， 滤器应置放在肾静脉水平之上。2．2．2．4 选择滤器：滤器的选择宜根据患者年龄、病程、IVC 形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年轻患者和新鲜或较短的血栓推荐选用临时性或可取出滤器；长度超过20 cm 或全下肢DVT 推荐选用可取出滤器或永久性滤器。2．2．2．5 置入操作：先置入滤器输送鞘，然后将滤器经输送鞘缓缓送入，X 线透视下反复核对肾静脉位置无误后，缓缓后撤输送鞘直至滤器弹开、释放。2．2．2．6 IVC 造影复查：置入滤器后，行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜角度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对置入的可取出滤器，需仔细观察分析滤器取出钩与IVC 壁的距离，以距离＞5 mm 较为理想，提示取出成功率高。2．2．3 下腔静脉滤器(IVCF) 取出步骤2．2．3．1 确定滤器取出途径： 可取出滤器须根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。2．2．3．2 IVC 造影： 临时性或可取出滤器在取出前均须行下肢静脉和IVC 超声或造影，评估滤器取出的风险。如下肢静脉和（或）IVC 内仍存在较多游离血栓，对临时性滤器而言，可适当延长滤器置入的时间， 也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器；对可取出滤器，则可考虑放弃取出，使之成为永久性滤器。2．2．3．3 取出滤器：对于临时性滤器，直接将与滤器相连的留置管拉出体外即可。对于可取出滤器，需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶形圈套器取出。2．2．3．4 检查滤器：观察滤器是否完整、有无折断；滤器内的血栓量及性质， 必要时留取标本送病理检查。2．2．3．5 IVC 造影复查： 取出滤器后行血管造影复查观察IVC 管壁是否光滑、血流是否通畅、对比剂有无滞留，评估IVC 壁有无损伤。2．3 注意事项2．3．1 在选择滤器时，应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入引起IVC 阻塞的概率。2．3．2 可取出滤器取出前行超声或造影检查，如果发现IVC 内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃取出滤器的计划，以避免滤器取出术中发生致命性肺动脉栓塞。2．3．3 可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器的新生内皮而导致的IVC 内膜损伤。2．3．4 可取出滤器的取出钩如嵌顿在IVC 内膜内，取出滤器非常困难[16]。术前造影评估尤显重要，必要时可作多角度IVC 造影。2．3．5 任何情况下均不应强行拽出滤器， 以避免IVC 管壁撕裂伤而导致大出血。2．4 术后处理2．4．1 下腔静脉滤器(IVCF) 置入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面也可防止或减少IVC 阻塞的发生。2．4．2 对已经发生肺动脉栓塞的患者，在置入下腔静脉滤器(IVCF)后，应对肺动脉栓塞进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。2．4．3 对永久性滤器置入（含可取出滤器未取出）者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使PT的INR 值维持在2．0 ～ 3．0。2．4．4 应分别在滤器置入后1、3、6 个月时各随访1次，拍摄腹部X 线平片，并在滤器置入6 个月时作顺流性IVC 造影和（或）超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及IVC 血流状况。3 并发症及其防治3．1 IVC 阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，也可能为滤器引发的IVC 血栓形成、血液回流受阻，临床表现为IVC 阻塞综合征。对于高凝状态的患者，滤器置入后需加强抗凝。对有症状的IVC 阻塞的处理方法同下肢DVT 的介入治疗。3．2 肺动脉栓塞再发肺动脉栓塞再发可以发生在滤器置入后的任何时间， 大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少肺动脉栓塞再发。肺动脉栓塞再发的处理方法同肺动脉栓塞的治疗。3．3 滤器移位滤器向下移位时，大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞。滤器移位至右心时，可引起严重心律失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移位的发生。发现可引起临床症状的滤器移位时， 可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置，如无效，则需经外科手术取出。3．4 滤器折断滤器折断较少见。若滤器折断后不会引起构件脱落与游走、滤器位置稳定、不会出现刺破血管等其他并发症时， 可在规范抗凝前提下严密定期观察，否则，应设法经介入或外科手术将滤器取出。3．5 滤器支脚穿透血管壁这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性IVC 壁穿孔一般不会引起大出血，常无需处理；伴腹膜后出血时，可视出血程度分别予以保守或外科手术治疗；如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时，通常需外科手术治疗。4 疗效评价评价下腔静脉滤器(IVCF) 置入效果的指标是肺动脉栓塞的发生率。一般认为，置入下腔静脉滤器(IVCF) 后肺动脉栓塞的发生率约为2％ ～ 5％。因大多数滤器置入后的肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以，滤器置入后肺动脉栓塞发生率实际上要高于此值。Decousus 等[33]对400 例深静脉血栓患者分别置放（200 例）和不置放滤器（200 例），同时进行抗凝治疗的一个前瞻性、随机化研究（REPIC）的结果表明，在12 d 的随访中，不置放滤器组比置放滤器组肺动脉栓塞的发生率高出4 倍（不放置滤器组为4．8％，放置滤器组为1．1％）。如果仅比较入组时已有肺动脉栓塞的患者，则两组间差距更加明显（不放滤器组为8．6％，放置滤器组为1．1％）。但是，这两组患者病死率无明显差异。另外，在2 年的随访中发现，两组患者肺动脉栓塞的发生率差异也无统计学意义。但一组随访8 年的研究表明，置入滤器组有症状肺动脉栓塞的发生率较不置入滤器组明显降低（放滤器组为6．2％， 不放置滤器组为15．1％，P ＝ 0．008）。尽管下腔静脉滤器(IVCF) 置入的适应证至今仍有争论， 但滤器可降低肺动脉栓塞发生率已得到公认。推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。

如何读懂乳腺癌手术后免疫组化报告单乳腺癌免疫组化报告一般涉及较多指标，这些指标都是与乳腺癌浸润深度，病理性质等有关，其中ER、PR、HER2(CerbB-2)、P53及Ki67（或MIB-1）与疾病的治疗与预后等密切相关。现就以上指标做详细介绍。（1）ER、PRER/PR是雌激素受体/孕激素受体的英文简称，是目前衡量内分泌治疗效果最重要的指标。如果病理报告显示ER/PR阳性，可以写成ER(+)/PR(+)；相反，若ER/PR阴性，报告中则写成ER(-)/PR(-)。阳性细胞所占比例越高，内分泌治疗的疗效越好。ER和/或PR阳性病人对内分泌治疗敏感，可以选用三苯氧胺、芳香化酶抑制剂等药物进行治疗，反之则对内分泌治疗不敏感，一般不选用以上药物。（2）HER-2HER-2是人表皮生长因子受体2的英文缩写，有时也写作HER-2/neu或CerbB-2，大约20％～30%的乳房癌病人具有HER-2基因的高表达。HER-2基因扩增或蛋白过表达往往意味着肿瘤细胞生长较快，转移的危险较大。HER-2的检测方法目前有两种，一种为免疫组织化学法(IHC)，报告用-、++、++和+++表示；另一种为荧光原位杂交法(FISH)，结果用“阳性”和“阴性”表示。需要提醒病人的是，只有IHC+++或FISH阳性的病人才是HER-2阳性。虽然这部分病人预后相对较差，但目前已有针对HER2的靶向治疗药物（即导弹跟踪药物），所以针对这部分患者，在经济允许的情况下，还是要积极进行靶向治疗。（3）其它指标Ki67（或用MIB-1表示）是一种指示细胞增殖的标志物，检测结果用百分数和+表示，例如Ki67 30%+,表示检测的肿瘤细胞中有30%的增殖活性强。Ki67阳性率越高高，则提示肿瘤增殖活性强，预后相对较差。P53是一种突变的抑癌基因，其结果用+或-表示，P53+为P53阳性往往提示预后不好。P53-为P53阴性，预后相对较好。免疫组话报告中还会有其他指标，但目前对疾病的治疗和评估作用相对较小，在此不再一一赘述。